Patientenrechte bei ärztlichen
Behandlungs- und Aufklärungsfehlern
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KrV, Heft 10, mit Photo
Christian Lattorf, Rechtsanwalt, Berlin, www.Rechtsanwalt-Lattorf.de
Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und
Patient ist wichtige Grundlage der medizinischen Versorgung. Was geschieht
aber, wenn das Vertrauen schwindet und der Patient sich vom Arzt schlecht
behandelt fühlt oder gar ein Kunstfehler des Arztes vorliegt? Patienten
haben gegenüber ihrem Arzt weit reichende Informations- Aufklärungs-
und Schutzrechte. Bei schuldhafter Verletzung seiner ärztlichen Pflichten
kommen Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche in Betracht. Der
Artikel informiert über grundlegende Pflichten des Arztes und welche
Konsequenzen deren Verletzung hat.
Informationsdefizite bei Patient und Arzt
Die Zahl der Todesfälle in Deutschland pro Jahr
aufgrund ärztlicher Behandlungsfehler liegt – so Schätzungen
- zwischen 31.600 und 83.000.1) Diese Zahlen
stammen aus dem Deut-schen Ärzteblatt und einer amerikanischen Studie,
die auf Deutschland hochgerechnet wur-de. Bei einer Fallzahl von ca. 14
Mio. Krankenhausbehandlungen kann die Zahl der schuldhaft herbeigeführten,
iatrogenen Gesundheitsbeschädigungen auf 119.000 Fälle hochge-rechnet
werden.2) Dagegen liegt die Zahl der angezeigten
Behandlungsfehler in Deutschland nach Angaben des Robert Koch-Instituts
von 2001 bei rund 40.000 pro Jahr und die der an-erkannten Schadensersatzansprüche
bei circa 12.000.3) Diese große Divergenz
zwischen Behandlungsfehler und Geltendmachung von Ersatzansprüchen
ist nicht überraschend.
Der Durchschnittspatient kennt seine Krankenakte
nicht und verlangt keinen Einblick vom Arzt, um das Vertrauensverhältnis
nicht zu gefährden. Falls er doch einen Blick in seine Akte hineingeworfen
hat, dann dürfte er sie kaum verstehen. Die meisten Behandlungsfehler
blei-ben unentdeckt und selbst wenn ein Patient von einem Behandlungsfehler
ausgeht, verlangt er selten Schadensersatz oder etwa die Rückzahlung
des ärztlichen Honorars. Die Gründe liegen nicht nur in der fehlenden
Information über seine Rechte als Patient, sondern auch darin, dass
i.d.R. der Arzt nicht gegenüber dem Patienten sondern dessen Krankenkasse
abrechnet. Der Patient hat kein eigenes finanzielles Interesse an der Rückzahlung
des Ho-norars. Daher werden Behandlungsfehler häufig ignoriert und
der Krankenkasse nicht mit-geteilt. Statt einer Sanktionierung des Fehlers
werden weitere ärztliche Behandlungen notwendig.
Geradezu normal ist, dass der Patient nicht weiß,
welche Pflichten der jeweilige Arzt ihm gegenüber hat und wann eine
Verletzung dieser Pflichten vorliegt. Immer wieder ist auch festzustellen,
dass selbst Ärzte nicht vollständig über ihre Pflichten
informiert und in der Folge über mögliche strafrechtliche Konsequenzen
überrascht sind. Unterscheiden lassen sich zwei typische Pflichtverletzungen:
Der Aufklärungsfehler und der Behandlungsfehler.
Aufklärungsfehler
Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten umfassend
über den Eingriff, dessen mögliche Fol-gen, Heilungschancen und
Risiken aufzuklären, insbesondere wenn die Folgen bei Verwirklichung
des Risikos schwerwiegend sind. Ist der Eingriff vital indiziert, muss
dem Patienten eine allgemeine Vorstellung über die Schwere des Eingriffs
und der spezifischen Risiken vermittelt werden. Dagegen ist es nicht erforderlich,
medizinische Einzelheiten detailliert zu erläutern. Der Patient muss
in die Lage versetzt werden, das Für und Wider des Eingriffs zu erkennen
und abzuwägen, um sich schließlich dafür oder ggf. dagegen
zu entscheiden.
Neben den Risiken und den Verlauf der Behandlung
ist der Patient auch über die Erfolgs-aussichten und das Misserfolgsrisiko
zu informieren. Selbst über Möglichkeiten der Ver-schlechterung
des Gesundheitszustandes durch die Behandlung ist zu unterrichten. Vor
einer Hüftoperation ist z.B. über das Risiko aufzuklären,
dass eventuell keine Schmerzfreiheit für längere Zeit erreicht
werden kann und sogar noch größere Schmerzen entstehen können.
Ferner darf der Arzt ein verhältnismäßig häufiges
Operationsrisiko nicht verharmlosen und unrichtige Vorstellungen über
das Ausmaß der Gefahr wecken.
Der Arzt darf aber davon ausgehen, dass der Patient
über allgemein bekannte Risiken z.B. Wundinfektion, Narbenbrüche
oder Embolien Kenntnis hat. Hierzu sind nur dann Angaben zu machen, falls
sich in dieser Hinsicht besondere Komplikationen entwickeln könnten.4)
Darüber hinaus kann die Aufklärung entbehrlich sein, wenn der
Arzt davon ausgehen kann, dass der Patient ausreichende Vorkenntnisse besitzt
(z.B. bei Wiederholung des Eingriffs oder wenn der Patient selbst Arzt
ist). Auch aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten heraus kann auf
jegliche Aufklärung verzichtet werden, wenn z.B. Einzelheiten zu Beunruhigungen
führen. Jeder Aufklärungsverzicht ist dann unmissverständlich
zu bekunden. Voraussetzung ist außerdem das dem Patient die Tragweite
des Eingriffs bewusst ist. Sobald der Patient eine Fehlvorstellung über
eine mögliche Folge des Eingriffs hat, ist der Aufklärungsverzicht
unwirksam.
Die Wahl der Behandlungsmethode ist in erster Linie
Sache des Arztes. Ungefragt braucht der Arzt nicht erläutern, welche
Alternativen in Betracht kommen, solange die Therapie dem medizinischen
Standard entspricht. Unter mehreren gleichwertigen Methoden kann er dieje-nige
anwenden, in der er am geübtesten ist. Bestehen jedoch unterschiedliche
Risiken, Erfolgschancen oder Belastungen mehrerer Therapien, so hat der
Arzt darüber verständlich aufzuklären.5)
Der Patient muss selbst entscheiden können, welchen Belastungen er
sich im Hinblick auf die Erfolgschancen aussetzen will. Wendet der Arzt
Methoden an, die ernsthaft umstritten sind, die außerhalb der Schulmedizin
stehen oder sich noch in der Erprobung be-finden, so hat er ausdrücklich
darauf hinzuweisen.
Schon bei Festlegung des OP-Termins hat der Arzt
über Vor- und Nachteile der Operation, Nichtbehandlung, sowie
über die Risiken der OP aufzuklären.6)
Findet die Aufklärung über wesentliche Eingriffe erst am Vorabend
der Operation statt, ist dies unzureichend. Der Arzt begibt sich dann in
Gefahr der schuldrechtlichen und strafrechtlichen Haftung. Bei lediglich
diagnostischen Eingriffen reicht eine vorherige Aufklärung am selben
Tag aus, jedoch nicht erst im Untersuchungsraum. In allen Fällen muss
der Patient die Möglichkeit haben, ohne Zeitdruck frei entscheiden
zu können, ggf. muss ihm auch Zeit bleiben, sich mit seiner Familie
abzusprechen.
Rechtsfolgen bei Fehlaufklärung
Durch eine fehlende, falsche oder lückenhafte
Aufklärung entfällt die rechtfertigende Einwilli-gung für
den Eingriff. Das heißt, der Eingriff ist in jedem Fall rechtswidrig.
Selbst wenn die Operation gelingt und der Patient geheilt ist, handelt
es sich um eine rechtswidrige, strafbare Körperverletzung die zur
Anzeige gebracht werden kann. Darüber hinaus kann der Patient Schadensersatz
aufgrund des deliktischen Handelns des Arztes verlangen.7)
Misslingt der Eingriff, hat der Patient zudem einen Anspruch auf Schmerzensgeld.
Der Honoraranspruch bleibt bei Aufklärungsfehlern aber bestehen, wenn
der Eingriff erfolgreich war.
Behandlungsfehler
Zwischen Patient und Arzt besteht rechtlich ein Dienstverhältnis
mit dem Ziel der Wiederherstellung des Gesundheitszustandes von Geist und
Körper. Im Rahmen dieses Vertragsverhältnisses schuldet der Arzt
keinen Heilungserfolg, das heißt, dem Patienten kann nicht sein Krankheitsrisiko
als solches abgenommen werden. Jedoch hat der Arzt die beruflich geforderte
Sorgfalt zu wahren und die Regeln der ärztlichen Kunst zu beachten.
Erst wenn feststeht, dass die Ursache der Gesundheitsschädigung durch
einen Behandlungsfehler entstanden ist, greift die Haftung des Arztes ein.
In jedem Facharztgebiet werden besondere Fähigkeiten
und Kenntnisse erwartet, die den zu erfüllenden medizinischen Standard
ergeben. Der Arzt für Allgemeinmedizin unterliegt gerin-geren Standards
und damit einem geringeren Maß an Sorgfalt und Können.8)
Im Krankenhaus hat der Patient einen Anspruch auf eine ärztliche Behandlung,
die dem Standard eines erfahrenen Facharztes entspricht. Der Arzt muss
immer diejenige Behandlung durchführen, die von einem gewissenhaften
und aufmerksamen Arzt aus berufsfachlicher Sicht seines Fachgebietes erwartet
wird.9)
Um zu verhindern, dass der Arzt durch eine veralterte
Behandlung gegen den "medizini-schen Standard" verstößt, hat
er eine unbedingte und ständige Rechtspflicht zu beruflicher Fortbildung
auf seinem Gebiet. Zwar darf ein Arzt Behandlungen auch auf fremden Fachge-bieten
durchführen, er muss dann jedoch den dort geltenden Standard gewährleisten.
Ein Kardiologe oder Internist, der einen Tuberkulosepatienten versorgt,
muss dem Wissensstand eines Lungenfacharztes genügen. Er hat hierzu
die einschlägige Fachliteratur zu kennen. Ein Heilpraktiker, der invasive
Behandlungen vornimmt, hat die gleichen Sorgfaltspflichten zu erfüllen,
wie ein Arzt für Allgemeinmedizin, der ebenfalls diese Behandlungen
durchführt.
Diagnoseirrtum
Der einfache Diagnoseirrtum spielt in der juristischen
Praxis nur eine geringe Rolle, da der Patient einen Ursachenzusammenhang
zwischen Fehldiagnose und der später erlittenen Gesundheitsschädigung
nur schwer zu beweisen vermag. Lediglich wenn ein "fundamentaler Diagnoseirrtum"
vorliegt, ist der Arzt verpflichtet zu beweisen, dass dieser nicht Ursache
für die Schädigung ist.10) Ein fundamentaler
Diagnoseirrtum liegt z.B. vor bei völliger Unbrauch-barkeit der Diagnose.
Als konkrete Beispiele lassen sich nennen: eine diagnostische Abklä-rung
eines irrig als Syndrom der Halswirbelsäule eingestuften Notfalls
auf einen Herzinfarkt wird versäumt; mangels Röntgenkontrolle
wird nach einem Unfall eine Sprengung des Schultergelenks übersehen;
eine medikamentöse Therapie wird trotz vom Hersteller be-zeichneten
Nebenwirkungen fortgesetzt.
Der Schwerpunkt der diagnostischen Haftung liegt
auf der Unterlassung von ärztlich gebote-ner Kontrollbefunde zur Überprüfung
der ersten Arbeitsdiagnose (=Diagnosefehler). Solange eine Diagnose nicht
sicher ist, hat der Arzt weitere Untersuchungen wie Röntgenaufnahmen,
Laboruntersuchungen, etc. durchzuführen und ein mehrdeutiges Krankheitsbild
mit allen ihm zur Verfügung stehenden Mitteln aufzuklären. Durch
einen Diagnosefehler kann es zur An-wendung einer ungeeigneten Therapie
kommen, was schwerwiegende Folgen für den Ge-sundheitszustand des
Patienten haben kann. Die Haftung des Arztes beruht dann nicht auf der
Anwendung der falschen Therapie, sondern auf der nicht vollständig
durchgeführten Diagnose. Die Haftung des Arztes ist davon abhängig,
ob er aufgrund der Untersuchungser-gebnisse von einem eindeutigen Befund
ausgehen durfte oder nicht und ob Kontrolluntersuchungen geboten waren.
Therapiefehler
Ein Therapiefehler liegt im Gegensatz zum Diagnosefehler
vor, wenn der Befund richtig dia-gnostiziert worden ist, aber die angewandte
Therapie sich als gesundheitsschädlich erweist. Der Arzt hat grundsätzlich
eine umfassende Therapiefreiheit, die nicht auf den Bereich der Schulmedizin
begrenzt ist.11) Bei mehreren bewährten
Therapiemethoden, deren Heilung-schancen, Eingriffsbelastung und Risiken
im Wesentlichen gleichwertig sind, darf der Arzt frei wählen. Ein
Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn es Methoden gibt, die risikoärmer
sind und bessere Heilungsaussichten haben. Will der Arzt an einer überholten
oder ernsthaft umstrittenen Methode festhalten, so hat er den Patienten
darüber zu informieren und über die Gründe aufzuklären.
Ein höheres Risiko muss in besonderen Sachzwängen des konkre-ten
Falls oder in einer günstigeren Heilungsprognose begründet liegen.
Weitere Fehlerquellen
Zu weiteren Fehlerquellen gehören die Infektion
aufgrund von Hygienemängeln und die unsachgemäße Operation
durch einen Assistenzarzt:
Insbesondere in Operationsräumen und Krankenzimmern
sind besondere hygieni-sche Anforderungen einzuhalten. Da die Verbreitungswege
von Keimen nicht lückenlos kontrollierbar sind, ist eine absolute
Keimfreiheit nicht zu erreichen. Keimübertragungen, die sich trotz
Einhaltung der hygienischen Vorschriften ereignen, gehören zum Krankheitsrisiko
des Patienten, für das keine Entschädigung gewährt wird.
Der Träger des Krankenhauses hat nur dann für die Folgen einer
Infektion ein-zustehen, wenn feststeht, dass die Infektion aus dem hygienisch
beherrschbaren Be-reich entstanden ist und er sich anderweitig nicht entlasten
kann. Das ist regelmäßig dann der Fall, wenn das Krankenhaus
gegen Hygienevorschriften verstoßen hat und andere beherrschbare
Infektionsherde ausgeschlossen sind. Beherrschbar ist zum Beispiel medizinisches
Gerät, das vor einer OP desinfiziert werden muss. Problematisch ist
häufig, dass eine andere Quelle für die Infektion nicht auszuschließen
ist und vielfach Patienten selbst oder Besuch Erreger mit in das Krankenhaus
bringen.
Die Übertragung einer selbstständig auszuführenden
Operation auf einen unerfahre-nen Assistenzarzt ist ein Behandlungsfehler.12)
Ein junger Arzt darf nur langsam und schrittweise an Operationen herangeführt
werden. Dabei darf er nur unter unmittelba-rer Aufsicht eines erfahrenen
Chirurgen eingesetzt werden, der jederzeit korrigierend eingreifen können
muss.
Fehlende Aufklärung zum therapeutischen Verhalten
Bei der Aufklärungspflicht zum therapeutischen
Verhalten handelt es sich um die Pflicht des Arztes, auf Maßnahmen
zur Sicherung des Heilungserfolges hinzuweisen (Nachsorge).13)
Regelmäßig setzt diese Pflicht erst nach dem ärztlichen
Eingriff ein. Dem Patienten ist darzulegen, welche Verhaltensweisen schädlich
für den Heilungsprozess sind, zum Beispiel, ob die Einnahme von anderen
Medikamenten zu unterlassen oder von besonderen körperlichen Anstrengungen
abzusehen ist. Der Arzt hat ihn umfassend auf mögliche Gefahren eindring-lich
hinzuweisen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient sich weigert,
den ärztlichen Anordnungen Folge zu leisten.
Rechtsfolgen bei Behandlungsfehlern
Voraussetzung für einen Anspruch auf Schadensersatz
ist, dass die Pflichtverletzung einen Gesundheitsschaden herbeigeführt
hat. Der Patient ist je nach Schwere der Pflichtverletzung und des Schadens
berechtigt, die Honorarzahlung teilweise zu verweigern bzw. zurückzu-verlangen.
Aus diesem Grund ist unbedingt die Krankenkasse zu informieren, da diese
übli-cherweise für die Behandlungskosten aufkommt und ihren Rückzahlungsanspruch
ohne Mit-hilfe des Patienten nicht erfährt. Handelt es sich um eine
grobe Pflichtverletzung, die einen erheblichen Schaden herbeigeführt
hat, können entsprechend weitere Schadensersatzforde-rungen geltend
gemacht werden. Behandlungsfehler können auch strafrechtlich geahndet
werden, wenn der Arzt seine Sorgfaltspflicht nicht ausreichend beachtet
hat und offensicht-lich sorglos mit der Gesundheit des Patienten umgegangen
ist. Es handelt sich dann regel-mäßig um den Tatbestand einer
fahrlässigen Körperverletzung, in extremen Fällen mit To-desfolge.
Letztendlich ist aber der Nachweis der Fahrlässigkeit und Sorglosigkeit
schwer zu führen.
Die meisten Streitigkeiten ließen sich schon
vorab vermeiden, wenn der Patient in allen Ein-zelheiten informiert werden
würde und von Anfang an Kopien seiner Krankenakte erhalten würde.
Im vertrauensvollen Gespräch mit dem Arzt sollte man sich nicht scheuen,
ausführlich und detailliert Fragen zu stellen. Jeder Patient hat jederzeit
das Recht zur Einsichtnahme und Abschrift seiner Akten. Bei der ernsthaften
Vermutung, dass ein Behandlungsfehler vor-liegt, sollte man sofort seine
Krankenversicherung oder einen Rechtsanwalt informieren.
Beweissicherung, Verjährung, Verfahrensarten
An erster Stelle eines jeden Verfahrens muss die
Sicherung der Beweismittel in Form der Patientenakte stehen, insbesondere
Dokumente zur Krankengeschichte, der Aufklärung und Einwilligung,
der Behandlungsplan und der OP-Bericht. Verwendete Spritzen, Geräte,
Blut-konserven und sonstige Beweismittel sind zu sichern. Sehr wichtig
werden im Regelfall auch Gespräche mit den Beteiligten und Gesprächsnotizen.
Im Todesfall ist die Totenbescheini-gung unerlässlich. Eventuell muss
auch eine gerichtliche Obduktion angeordnet werden.
Die Schadensersatzansprüche, die auf die Verletzung
des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit beruhen, verjähren
gemäß § 199 Abs. 2 BGB in 30 Jahren. Bei den sonst üblichen
Fällen im Arzthaftungsrecht (z.B. deliktischen Ansprüche) ist
von einer dreijährigen Verjährungsfrist auszugehen.
Das zivilrechtliche Klageverfahren, das sich in der
Regel auf die Zahlung von angemesse-nem Schmerzensgeld richtet, ist bei
dem örtlich zuständigen Amtsgericht zu eröffnen. Ab einem
Streitwert von 5.000,- € ist das Landgericht zuständig. Zur Einleitung
eines Strafver-fahrens reicht zwar eine einfache Strafanzeige bei der Polizei
aus. Es ist aber anzuraten, den Vorwurf vorher juristisch prüfen zu
lassen. Der Rechtsanwalt kann auch die Erfolgsaus-sichten des jeweiligen
Verfahrens besser abschätzen. Zudem wird eine Strafanzeige durch einen
Rechtsanwalt in seinen Einzelheiten formuliert, einschließlich der
Benennung der Zeu-gen und sonstiger Beweismittel. Man läuft dann auch
nicht Gefahr, dass eine völlig unbegründete Anzeige erstattet
wird, die selbst als Straftat (falsche Verdächtigung) geahndet werden
kann.
Fußnoten:
1 Klinkhammer,
Gisela , Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 18 vom 02.05.2003, Seite
A-1174
2 Frank Pflüger aus "Krankenhaushaftung
und Organisationsverschulden" (MedR Schriftenreihe Medizinrecht), Springer
Verlag
2002
3 Klinkhammer, Gisela,
a.a.O.
4 BGH NJW 1992, 743
5 BGH Urt. v. 15.03.2005,
Gz.: VI ZR 313/03
6 BGH NJW 1992, 2351,
2352
7 vgl. BGH Urt. v. 15.03.2005,
Gz.: VI ZR 313/03
8 BGH NJW 1998, 814
9 vgl. BGH Urt. v. 29.11.1994,
MedR 1995, 276
10 BGH NJW 1996, 1589
11 Dr. Markus Gehrlein, "Leitfaden
zur Arzthaftung", S. 43, Verlag F.Vahlen GmbH 2000
12 Dr. Gehrlein, a.a.O., S.
105, Rn. 134
13 Dr. Gehrlein, a.a.O. S. 57,
Rn. 46 ff.
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