Ärzte und Krankenhäuser sind verpflichtet, die Behandlung zu dokumentieren. Das bedeutet, dass der Behandlungsablauf in der Patientenakte festgehalten werden muss. Die Dokumentationspflicht erstreckt sich auf die Untersuchungen, den Befund, die Behandlungsmaßnahmen, den Operationsbericht, das Narkoseprotokoll, Zwischenfälle, Heilungsverlauf und auch die Art und Dosierung der Medikamente etc. Damit soll sichergestellt werden, dass jeder mit- und nachbehandelnde Arzt imstande ist, sich über den Patienten, die Diagnose, die Behandlungsmaßnahmen und deren Erfolg oder Nichterfolg ein Bild zu machen.
Die Dokumentation ist auch von großer Bedeutung, um festzustellen, ob ein Behandlungsfehler vorliegt. Ist die Dokumentation lückenhaft, kommt es regelmäßig zur Beweislastumkehr. Der Arzt muss dann beweisen, dass die Diagnose und die Behandlung der ärztlichen Kunst, also dem derzeitigen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprachen.